Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС)

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане РФ, постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах», имеют право на обязательное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование детей со дня их рождения до государственной регистрации рождения осуществляет страховая медицинская организация, в которой застрахована мать ребёнка или иной законный представитель.

Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая

Застрахованным лицам на всей территории Российской Федерации бесплатно предоставляется медицинская помощь, предусмотренная базовой программой ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации, независимо от территории страхования. Гражданам, застрахованным по ОМС на территории Ставропольского края, медицинская помощь предоставляется в соответствии с территориальной программой ОМС, утверждённой Правительством Ставропольского края.

Бесплатно медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, перечисленных в территориальной программе ОМС.

Если вы находитесь за пределами территории Ставропольского края и у вас возникли сложности с получением медицинской помощи, обращайтесь в территориальный фонд ОМС субъекта России, где находитесь.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации

Застрахованные вправе самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, что работают в сфере ОМС на территории Ставропольского края. Выбирая страховую компанию, ознакомьтесь с информацией о её работе, рейтингом, перечнем представительств и режимом их работы, наличием дополнительных сервисов и работой страховых представителей.

Если вы недовольны работой своей страховой компании, вы можете её заменить. Право выбора или замены страховой медицинской организации реализуется путём подачи лично или через представителя заявления во вновь выбранную компанию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства.

Право на выбор медицинской организации и врача

Застрахованные лица вправе выбирать поликлинику или больницу из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Выбор поликлиники для прикрепления осуществляется способом подачи заявления на имя руководителя выбранной медицинской организации.

Действующее законодательство предоставляет вам право выбрать или заменить лечащего врача. Выбор врача осуществляется с учётом его согласия.

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Все участники ОМС размещают необходимую вам информацию в своих офисах, на официальных сайтах в сети «Интернет», в медицинских организациях, публикуют в средствах массовой информации. В соответствии с Правилами ОМС страховая компания обязана ознакомить застрахованного с указанными правилами, базовой и территориальной программами ОМС на соответствующий год и перечнем организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС. Одновременно страховая компания обязана предоставить вам информацию о правах в сфере ОМС, свои контактные телефоны и телефоны ТФОМС СК, например, в форме памятки.

Право на защиту персональных данных

Для обеспечения оказания вам бесплатной медицинской помощи и расчётов за неё участники ОМС обрабатывают персональные данные застрахованных лиц, в том числе информацию об оказанной вам медицинской помощи. Конфиденциальность персональных данных гарантируется обязанностью всех участников ОМС обеспечить их защиту от несанкционированного доступа и распространения.

Право на возмещение ущерба страховой медицинской организацией

Если страховая компания не исполнила или ненадлежащим образом исполнила вмененные ей Федеральным законом об ОМС и договором со Ставропольским краевым фондом ОМС обязанности по организации предоставления Вам медицинской помощи или защите прав застрахованных лиц и тем самым причинила ущерб, такой ущерб должен быть возмещён страховой медицинской организацией.

Право на возмещение ущерба медицинской организацией

Если медицинская организация не исполнила или ненадлежащим образом исполнила свои обязанности по оказанию медицинской помощи, оказала медицинские услуги не качественно и тем самым причинила ущерб, такой ущерб должен быть возмещён медицинской организацией. Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии является значимым элементом понятия «качество медицинской помощи».

Право на защиту своих прав и законных интересов в сфере ОМС

Защищать ваши права – это обязанность страховой медицинской организации, в которой вы застрахованы. Страховая компания обязана рассматривать обращения застрахованных лиц и их представителей, совершенные как в устной, так и в письменной форме. Для содействия пациентам в реализации законных прав и в урегулировании спорных ситуаций при оказании медицинской помощи по ОМС в Ставропольском крае организованы единый контакт-центр, телефоны «Горячей линии», работа страховых представителей.

Три категории страховых представителей

Если вы столкнулись с трудностями или препятствиями при получении медицинской помощи, обратитесь к страховому представителю непосредственно в медицинской организации (графики работы размещены на сайтах страховых компаний и на сайте ТФОМС СК) или позвоните по телефону «горячей линии» своей страховой компании (телефон указан на полисе). Страховой представитель не только поможет разобраться в вопросах и проблемах пациента, но и примет активное участие в их разрешении.

Обязанности застрахованных лиц по ОМС

Застрахованные по ОМС лица обязаны предъявить полис ОМС, выписку о полисе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении), при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Выполнение обязанностей – одна из гарантий реализации ваших прав.